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2018年度黄冈市区城乡居民医疗保险相关政策

全省从2018年1月1日起,整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度,建立管理体制、覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“七统一”的城乡居民基本医疗保险制度。为保障全区城乡居民公平享有基本医疗保险权益,方便简单了解城乡居民医保政策,  现将《市人民政府关于印发黄冈市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》(黄政发[2017]9号)、  《市人社局关于印发黄冈市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法(试行) >的通知》(黄人社发[2017]54号)、《市人社局关于印发黄冈市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病实施办法(试行)〉的通知》(黄人社发[2017] 55号)中的相关政策解读如下:

一、住院报销

1.住院费用怎样报销?

住院费用报销多少由所住医院级别、住院的范围外费用、是否办理

转院手续、

医用耗材等因数决定。

(1)普通居民住院报销计算简表

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(2)计算办法

报销金额=总费用一范围外的费用一[ (乙类用药、特殊诊疗项目和特殊检查) x自费10% +医用耗材x30%自费一起付线] x各级医院对应的自付比例

(3)精准扶贫对象住院政策及计算简表

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二、工伤保险

1.哪些单位应参加工伤保险?

中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户(以下称用人单位)应当依照本条例规定参加工伤保险,为本单位全部职工或者雇工(以下称职工)缴纳工伤保险费。建筑施工企业在项目所在地的统筹地区按项目缴纳建筑业工伤保险费。2.个人交工伤保险吗?

不交。用人单位应当按在岗职工人数按时缴纳工伤保险费,职工个人不缴纳工伤保险费。建筑施工企业按照建筑工程项目总造价的3%。向经办机构申报缴纳工伤保险费。

3.怎样申请工伤认定?

职工发生事故伤害,所在单位应当自事故伤害发生之日起30日内,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

用人单位未按规定提出工伤认定申请的,工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。用人单位未按规定的时限内提交工伤认定申请,在此期间发生符合规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位承担。4.工伤保险有哪些待遇?

职工因工伤发生的下列费用,按照国家规定从工伤保险基金中支付:

(1)治疗工伤的医疗费用和康复费用;(2)住院伙食补助费;

(3)报经办机构同意,到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用;(4)安装配置伤残辅助器具所需费用;

(5)生活不能自理,经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;(6)一次性伤残补助金和一级至四级伤残职工的伤残津贴;

(7)终止或者解除劳动(聘用)合同时应当享受的一次性工伤医疗补助金;

(8)因工死亡职工的遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。

因工伤发生的下列费用,按照国家规定由用人单位支付:(1)停工留薪期工资福利待遇及生活护理费;(2)五级、六级伤残职工的伤残津贴;(3)一次性伤残就业补助金。

 三、其他政策

  1. 哪些不属于医保基金报销的项目?(1)应当由公共卫生负担的;

(2 )在国外或港、澳、台地区发生的医疗费用;(3)自杀、自残所发生的医疗费用(精神病除外);
(4)非治疗性的整容、美容、矫形、原发性不孕不育、保健、按摩、减肥、增胖、增高,各种健康体检、婚前检查,各种预防、保健性的诊疗(除围产期保健)等发生的非病类治疗费用;
(5)诊疗设备及医用材料类不予支付的:应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪;

(6)治疗项目类不予支付的:各类器官或组织移植的人类器官源或组织源;除肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、肝脏移植外的其它器官或组织移植;(7)斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为所致伤病的;

(8)交通事故、民事伤害、医疗事故、工伤事故等应由第三方承担责任的;(9)法律法规规定的其他不予支付费用。2.怎样在本地办理住院、报销手续?

符合基本医疗保险住院病种的,需在城区及乡镇卫生院(社区卫生服务中心)住院的先由接诊医生填写住院审批表,在入院3个工作日内持社保卡在医院的医保窗口办理入院手续,由医保局网上审批住院。参保人员在统筹区内协议医药机构发生的医药费用,由基本医保、大病保险-站式在医药机构结算,患者只需支付个人承担的费用。3.意外伤害如何报销?

参保居民要坚持诚实守信原则,对申请居民医保待遇的真实性负责。如果发生意外伤害的,要在3个工作日内报告区医保局医疗管理股。医保局及时调查后,属医保报销的,应及时支付;因参保居民个人原因,造成无法认定的,医保不予报销。4.大病保险怎样报销?报销比例及限额?

符合大病保险保障范围的住院和门诊治疗特殊慢性病的个人自负合规医疗费用,按年度累计计算、分段报销、按次结算。年度累计个人自负合规医疗费用在1.2万元以上至3万元(含3万元)的部分报销55%;3万元以上至10万元(含10万元)部分报销65%,10万元以上部分报销75%。在一个保险年度内,大病保险最高支付限额为30万元。精准扶贫对象大病保险起付线5千元,5千元至3万元报销60%、3万元至10万元报销70%、10万元以上报销80%;在一个保险年度内,大病保险最高支付限额为35万元。5.转诊手续怎样办理?

参保患者因病或因本地医疗技术限制确需转诊转院,需经当地二级及以上协议医疗机构(黄州区人民医院、黄冈市中医院、黄冈市中心医院)提出转诊转院建议,到区医保办理手续后,方可转上级医院住院(湖北省境内由63家定点医院),出院时在医院即时报销。

6.到外地治疗不在医院报销、不是在定点医院住院、未办转院手续对报销有什么影响?

转诊转院原则上只准转到统筹区以外的协议医疗机构即时结算,未在转诊协议医疗机构即时结算或转非协议医疗机构的首先自付10%;未办理转诊转院手续,自行转院的首先自付20%。

7.异地就医、急诊住院怎样办理手续?

参保居民外出或在异地居住期间发生疾病需在统筹区外异地就医住院的,需在入院后3个工作日内报告区医保局医疗管理股备案。已开通异地联网结算平台的,实行即时结算;未实现异地联网结算的,由患者先行垫付,出院后带相关资料(资料包括:①医疗费用发票原件;②检查报告单、处置单、处方。③诊断证明;④长期医嘱;⑤临时医嘱;⑥出院小结;⑦费用汇总清单;⑧社保卡的复印件)到区医保局报销(区人社中心一楼)报销。


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